上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情，诊断，鉴别诊断，当前措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，补充的病史和特征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格医师查房的纪录，内容应包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。

疑难病例讨论记录是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章，封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条选用较薄的纸。然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。